El Plan Andaluz de Atención a la Cronicidad 2025-2028 (PAdAC), presentado por la Consejería de Salud y Consumo el pasado 5 de marzo al Consejo de Gobierno para su toma de conocimiento, prevé la creación progresiva de Unidades de Continuidad Asistencial (UCA) en los hospitales con el objetivo de favorecer la coordinación con la Atención Primaria. Esta medida forma parte del cambio de modelo asistencial que propone este plan y que incluye una reorganización de la Atención Primaria para adaptarse a las necesidades de las personas con enfermedades crónicas.
Este plan, que nace como respuesta a las necesidades de más de 4,5 millones de personas en Andalucía que presentan alguna patología crónica o factor de riesgo (entre las que destacan como más prevalentes, la dislipemia, la hipertensión arterial, obesidad, diabetes, tabaquismo, asma, hipotiroidismo, EPOC, Insuficiencia Cardiaca, trastornos de ansiedad o del estado de ánimo, dermatitis atópica o psoriasis, glaucoma, enfermedad renal crónica y la osteoporosis), contempla una atención personalizada, basada en acciones sanitarias que aporten valor, proactiva, continuada entre todos los ámbitos asistenciales, agrupando a los enfermos crónicos con necesidades homogéneas de atención y de cuidados.
Así, desarrolla una atención preventiva comunitaria orientada a la promoción de una vida saludable, con inicio desde la infancia, con un modelo transicional de unidades pediátricas a adultas y con desarrollo de vías clínicas especificas orientadas a los casos más complejos.
Estas Unidades de Continuidad Asistencial (UCA) son nuevas áreas asistenciales que van dirigidas a atender la agudización de la enfermedad crónica, cuando el nivel de gravedad no permite, por una parte, el control en domicilio y, por otra, no requiere la asistencia en urgencia. Se trata de un área asistencial hospitalaria asociada a los Servicios de Medicina Interna, dirigida a la atención de pacientes crónicos complejos, con un modelo de coordinación entre todos los dispositivos asistenciales de atención extrahospitalaria y hospitalaria.
El objetivo fundamental de la UCA es mejorar la calidad de vida del paciente a través de la atención precoz de la descompensación, siempre que ésta no requiera atención en urgencias ni hospitalización directa. De este modo, la UCA desarrollará una respuesta asistencial adaptada a las necesidades cambiantes del paciente, proporcionando una orientación diagnóstica de acto único y recursos terapéuticos de uso parenteral, medicación inhalada o técnicas invasivas evacuadoras.
La UCA, que tendrá un horario de atención de mañana y tarde, será activada por el profesional de Atención Primaria o del hospital, o por el propio paciente o persona cuidadora.
En Andalucía, hay actualmente siete hospitales (Punta de Europa, Antequera, Regional de Málaga, Virgen del Rocío, Virgen Macarena, Virgen de Valme y San Juan de Dios del Aljarafe) que siguen este modelo UCA con distintos niveles de desarrollo. Ahora se plantea la extensión a la totalidad de hospitales del sistema sanitario público.
La mejora de las UCA existentes y el desarrollo en el resto de los hospitales de Andalucía para a lo largo de 2026 se enmarca en las 10 acciones fundamentales de la tercera línea estratégica del PAdAC, que están orientadas a mejorar la atención a las personas con enfermedades crónicas complejas.
Líneas estratégicas del PAdAC
Con el objetivo de prevenir las enfermedades crónicas y mejorar la calidad de vida de las personas con estas patologías, el plan se estructura en cinco líneas estratégicas, que comienzan por aprender a cuidarse para vivir más años con buena salud desde la infancia, con la promoción de hábitos saludables. Los equipos de Atención Primaria liderarán este impulso a la promoción de la salud, apoyado en las enfermeras especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria, en el trabajo en red con los centros de salud o con la generación y mantenimiento de un listado de recursos principales y activos comunitarios para la salud que puedan ser útiles para la población.
La segunda línea estratégica del plan aborda un modelo de cronicidad que cuenta con las personas y se basa en el valor. El objetivo es mejorar la atención a las personas con enfermedades crónicas a través de un enfoque personalizado. Así, se va a agrupar a las personas con enfermedades crónicas por perfiles con necesidades homogéneas, además de desarrollar la implantación de procesos asistenciales y vías clínicas a nivel local, para estandarizar la atención a estos pacientes y asignación de responsabilidades para que se complete de manera efectiva el proceso asistencial y se garantice una mejora de la calidad del cuidado.
El plan prevé, además, el diseño de un modelo de integración gradual de transición de unidades pediátricas a unidades de adultos. Con esta medida, se atiende una demanda que enlaza no sólo con la priorización del PAdAC, sino con los planes relacionados con la infancia como el Programa de Salud Infantil y Adolescente de Andalucía (PSIA) o Estrategia de Adversidad en la Infancia.
La tercera línea estratégica, en la que se enmarca la creación de estas Unidades de Continuidad Asistencial en los hospitales, define los criterios de cronicidad compleja y establece la priorización de pacientes adultos y pediátricos; mejora y fomenta la atención de ambos en el domicilio, establece, además, la creación de otros espacios asistenciales como las Unidades de Media Estancia, destinadas a la fase de convalecencia; favorece el uso racional del medicamento y la implantación de la llamada prescripción enfermera, así como la mejora en la atención en las residencias de mayores con la implantación de un nuevo modelo asistencial coordinado desde Atención Primaria; impulsa la coordinación sociosanitaria con la creación novedosa de equipos locales intersectoriales, el desarrollo de un plan de intervención en personas con soledad no deseada y la mejora en el apoyo a las personas que cuidan. Finalmente, participa en la reducción del impacto de los efectos del cambio climático en la salud de las personas con enfermedades crónicas.
Investigación, innovación y transferencia del conocimiento
Con la cuarta línea estratégica se quiere mejorar la atención a las personas con enfermedades crónicas a través de la investigación, la innovación y la transferencia del conocimiento. Esta línea incluye, por tanto, medidas para facilitar la participación de profesionales en proyectos de investigación e impulsar la investigación en red, además de premiar la investigación e innovación en la atención a la cronicidad o difundir los resultados claves de estos trabajos. También desarrollará un plan específico de formación dirigido a los profesionales para mejorar la atención a las personas con enfermedades crónicas.
Finalmente, la quinta línea pone la salud digital al servicio de las personas, mejorando la atención a la cronicidad mediante la implementación de herramientas digitales. Incluye acciones como la protocolización en el uso de la telemedicina, la incorporación de herramientas de ayuda a la toma de decisiones en la historia clínica electrónica, la integración de datos de salud y biomédicos registrados por pacientes o el fomento del autocuidado a través de tecnologías móviles.